Endometriose - "Schmerz hat einen Namen"

Endometriose ist ein häufiges gynäkologisches Krankheitsbild mit großen Auswirkungen auf die Lebensqualität der betroffenen Frauen. Die typischen Symptome sind Schmerzen während der Regelblutung und Schmerzen während dem Geschlechtsverkehr. Auch unerfüllter Kinderwunsch kann mit Endometriose assoziiert sein. Im Durchschnitt vergehen mehrere Jahre zwischen den ersten Symptomen und der endgültigen Diagnosestellung und es gibt leider keine allwirksame, für jede Patientin passende Therapie. Umso mehr spielt die Expertise des behandelnden Arztes bei der Diagnostik und der Wahl der richtigen Therapieform eine entscheidende Rolle.

Das Kepler Universitätsklinikum ist eines der führenden Zentren für Endometriose in Österreich, eingebettet in ein internationales Endometriose-Netzwerk, und bietet die Grundlage für die optimale Behandlung dieses Krankheitsbildes. Hier finden Sie ein zertifiziertes Endometriose Zentrum mit einer auf Endometriose spezialisierten Kinderwunschklinik unter einem Dach.

Ein Team aus Endometriose-Spezialisten rund um Univ.-Prof. Dr. Peter Oppelt kümmert sich im Endometriose Zentrum um die optimale individuelle Betreuung jeder einzelnen Patientin in ihrer individuellen Lebenssituation – egal ob mittels medikamentöser Therapie, minimal-invasiver Operationstechniken oder auch im Rahmen der Betreuung bei unerfülltem Kinderwunsch.

Das Myom

Als Myom wird ein gutartiger Knoten des Myometrium, der Muskelschicht der Gebärmutter, bezeichnet. Myome stellen die häufigste gutartige Erkrankung des weiblichen Genitaltraktes dar. Bei 25 bis 40 Prozent aller Frauen treten Myome im reproduktiven Alter auf.

Nur sehr selten sind Frauen vor dem 20. Lebensjahr von dieser Erkrankung betroffen.

Risikofaktoren:

Zu den Risikofaktoren für die Entstehung von Myomen zählen die ethnische Herkunft, eine frühe Menarche sowie der Einsatz von oralen hormonellen Kontrazeptiva („Pille“) im Alter zwischen 13 und 16 Jahren. Obwohl die frühe Einnahme der Pille also das Risiko für die Entstehung von Myomen begünstigt, konnte in Studien aber kein Einfluss der Pille auf das Wachstum dieser gutartigen Muskelknoten gezeigt werden. Frauen mit dunkler Hautfarbe leiden nicht nur häufiger unter Myomen, die Symptome treten im Durchschnitt auch früher auf und sind zumeist stärker ausgeprägt als bei Patientinnen mit heller Hautfarbe.  

Symptome:

Kleine Myome sind zumeist symptomlos und werden häufig im Rahmen der Routineuntersuchung entdeckt. Größere Myome können, je nach Lokalisation, zu unterschiedlichen Beschwerden führen. Hauptsymptom stellen Blutungsstörungen dar, vor allem eine verstärkt und /oder verlängert auftretende Regelblutung findet sich häufig. Der vermehrte Blutverlust kann über längere Zeit zur Entstehung eines Eisenmangels und somit einer Eisenmangelanämie sein. Werden einzelne Myomknoten besonders groß, kann der Druck auf die umliegenden Organe zu Beschwerden führen. So kann es zu Problemen beim Harnlassen aber auch zu verstärktem oder andauerndem Harndrang kommen. Weitere in diesem Zusammenhang zu nennende Symptome wären Verstopfung, Bauchschmerzen oder Rückenschmerzen. Myome werden auch mit unerfülltem Kinderwunsch in Verbindung gebracht, da die Einnistung der befruchteten Eizelle nur erschwert stattfinden kann und die Rate an Fehlgeburten erhöht ist. 

Diagnostik:

Große Myome können häufig bereits im Rahmen der gynäkologischen Tastuntersuchung diagnostiziert werden. Zusätzlich steht in der Diagnose von Myomen die vaginale Ultraschalluntersuchung zur Verfügung, mit Hilfe derer die vergrößerte, unregelmäßig begrenzte Gebärmutter und die einzelnen Muskelknoten zumeist gut dargestellt werden können.

Entscheidet man sich aufgrund des ausgeprägten Befundes für die Durchführung einer Operation, kann die Magnetresonanztomographie (MRT) wichtige Informationen über die genaue Lage der Muskelknoten und ihre Beziehung zu den umliegenden Organen liefern.

Therapie:

Symptomlose Myome bedürfen keiner Therapie und sollen in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Bei Frauen, die unter den vom Myom verursachten Symptomen leiden, stehen verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Auswahl. Den Goldstandard in der Therapie von Myomen stellt die operative Entfernung dar. Im Vordergrund steht eine organerhaltende Operation, je nach Ausprägung der Erkrankung kann aber auch eine Gebärmutterentfernung notwendig sein.

Entscheidet man sich gegen einen operativen Eingriff, ist die medikamentöse Behandlung die Therapie der Wahl. Auch hier stehen verschiedene Präparate zur Auswahl, wobei das Ziel der Therapie die Größenreduktion und somit die Verminderung von Myom assoziierten Beschwerden darstellt. In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, vor einem geplanten operativen Eingriff eine Verkleinerung des Muskelknotens durch Medikamente zu initiieren. Auch bei Frauen, die kurz vor dem „Wechsel“, der Menopause stehen, kann eine medikamentöse Therapie das Intervall bis zur natürlichen Verbesserung der Beschwerdesymptomatik durch die hormonellen Veränderungen überbrücken.  

Eine weitere Möglichkeit in der Myom-therapie stellt auch die sog. Myomembolisation dar. Bei der Myomembolisation werden interventionell radiologisch die blutzuführenden Gefäße unterbunden.

Welche Form der Therapie die richtige ist, muss jedoch für jede Patientin individuell entschieden werden.

Das Asherman- Syndrom – narbige Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle

Diese erworbene Veränderung der Gebärmutterinnenseite kann einerseits zu zyklisch auftretenden Schmerzen im Unterbauch führen, wenn der Abfluss des Menstrualblutes teilweise oder vollständig durch die Vernarbung beeinträchtigt ist. Dementsprechend zeigt sich eine ausbleibende oder deutlich geringere Monatsblutung. Andererseits sind die Vernarbungen Ursache für Aborte (Fehlgeburten) und für Sterilität (unerfüllter Kinderwunsch).

Ursächlich für die Vernarbungen der Gebärmutterwände ist eine Schädigung der „Basalis“ (Regenerationsschicht der Gebärmutterschleimhaut) im Rahmen einer Curettage (= Ausschabung der Gebärmutterhöhle) zu Zeitpunkten, an denen diese Schicht besonders verletzlich ist:

• in der unmittelbaren Nachgeburtsperiode und in den ersten 4 Wochen des Wochenbettes
• bei Östrogen-Mangelzuständen in der Zeit um die Curettage (z. B. Wochenbettcurettage und Stillen)
• beim Verbleib von Schwangerschaftsresten in der Gebärmutter im Rahmen eines Abortgeschehens oder eine Abortcurettage
• bei Entzündungen der Gebärmutterinnenseite (= Endometritis)
• bei operative Gebärmutterspiegelung mit Schädigung gegenüberliegender Uteruswandanteilen (diese vernarben, da die Schutzschicht der Gebärmutterschleimhaut fehlt)

Dieses Krankheitsbild wurde lange Jahre vernachlässigt bzw. nicht erkannt. Die Erstbeschreibung erfolgte zwar bereits 1948 durch J. G. Asherman. Aber erst durch die Verbreitung der Hysteroskopie (= Gebärmutterspiegelung) – die Gebärmutterhöhle  wird mit einem Endoskop untersucht, Narben können mit sog. Mikroscheren durchtrennt werden – wurde dieses Krankheitsbild langsam bekannt. Dennoch wird der Verdacht auf Asherman-Syndrom häufig relativ spät gestellt.

Hinweisend sind:

• die oben aufgeführten schädigenden Einflüsse auf die Gebärmutterwand
• eine Änderung des Blutungsverhaltens nach Curettagen
• Unterbauchschmerzen zum Zeitpunkt der erwarteten Menstruation mit allerdings minimaler oder ausbleibender Blutung
• eine niedrige Schleimhaut in Zyklusmitte (durch Ultraschall feststellbar) oder sonographische Hinweise für Narben

Zur Diagnostik:

• transvaginaler Ultraschall
• ev. Flüsssigkeits- oder Kontrastsonographie der Gebärmutterhöhle = HYCOSY
• selten: HSG (Röntgen-Kontrast-Darstellung der Gebärmutterhöhle)
• Gold-Standard: Gebärmutterspiegelung (= Hysteroskopie) – hier ist die endgültige Diagnose und gleichzeitige Therapie möglich, denn dabei werden die Verwachsungen durchtrennt. Diagnostische Hysteroskopien sind ohne Narkose durchführbar.

Einteilung in Schweregrade:

Eine Klassifikation intrauteriner Verwachsungen (K. Wamsteeker 1990) der Europäische Gesellschaft für Hysteroskopie finden Sie hier.

Therapie:

Die Gebärmutterspiegelung inklusive Lösen/Durchtrennen der Verwachsungen mit einer Mikroschere wird üblicherweise in Allgemeinnarkose durchgeführt. Bei ausgedehnter Narbenbildung sind u. U. mehrfache Eingriffe erforderlich.

Anschließend wird häufig ein Mittel zur Vermeidung einer neuerlichen Verwachsung in die Gebärmutterhöhle eingebracht und bei Bedarf eine zusätzliche Hormongabe (natürliches Östrogen) für die postoperative Heilungsphase begonnen.

Ergebnisse:

Eine Studie von 85 Patientinnen mit  schwerem Asherman-Syndrom (Klasse III und höher) und Kinderwusch zeigte in einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren eine Schwangerschaftsrate von 61% (52 von 85 Frauen), es kam zu 16 Aborten (18,8%) und 36 Termingeburten (42,4%).

Eine schmerzfreie Menstruation ist in fast allen Fällen erreichbar. Falls die Gebärmutterschleimhaut vollständig fehlt (s. selten), kommt es zu keinen weiteren Blutungen, dies ist auch nicht korrigierbar.

Vermeidungsstrategien:

• bei Plazentaresten bis 2 Wochen nach Geburt: Curettage unter Ultraschallkontrolle
• bei Plazentaresten  mehr als 2 Wochen nach Geburt: Ultraschall, operative Gebärmutterspiegelung
• Reste nach Abort oder Abortcurettage: operative Gebärmutterspiegelung
• nach Möglichkeit kein Eingriff in der Gebärmutterhöhle im Stadium eines Östrogenmangels